核心提示：4日，《病历书写基本规范》出台，其中规定医生不得采用刮、粘、涂等方法修改病历;医嘱禁止涂改;记录抢救时间应具体到分钟;为抢救患者，在有关人员无法及时在“知情同意书”上签字的情况下，可由医院院长签字。
医生不得采用刮、粘、涂等方法修改病历;医嘱禁止涂改;记录抢救时间应具体到分钟;为抢救患者，在有关人员无法及时在“知情同意书”上签字的情况下，可由医院院长签字……昨天，卫生部出台《病历书写基本规范》，3月1日起实施。
“规范”要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
基本规范明确，应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
卫生部表示，出台“规范”是为了保障医疗质量和医疗安全。2002年卫生部曾颁布过《病历书写基本规范(试行)》。新“规范”结合了“当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点”。
■专家质疑
《规范》不利于保护患者利益
昨晚，著名卫生法学者卓小勤在对比了即将实施的《规范》与7年前出台的《病历书写基本规范(试行)》后明确表示：“新规定是个倒退，不利于患者权利的保护。”
卓小勤表示，2002年实施的《规范(试行)》中规定，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。但在新规中虽然保留了“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任”，却删除了“修改时，应当注明修改日期，修改人员签名”。这意味着：只有出现错字时才需要注明修改日期及修改人签名。对没有错字的病历内容的修改免除了注明修改时间和修改人签字的法律要求。可是，一旦不注明修改时间，就没有办法判断病历的修改情况。换句话说，出现医疗纠纷后，医院再修改病历时将不违反规定;对患者来讲，将无法查明病历修改时间及修改与不修改病历对诊疗的影响。
卓小勤认为，新规定给予打印病历以合法的身份，并提出打印病历应由医务人员手写签名，这是个进步。打印病历是从手写病历到电子病历的过渡，但对打印病历的管理仍需要进一步明确和规范。打印病历使用的是Word文档等。规定要求，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。众所周知，Word文档、WPS文档是可以通过后台操作修改文档的生成日期，并可以通过覆盖、删除使修改前的病历不留痕迹。在这方面不做进一步限定的话，一旦发生医疗纠纷，医院(并非医生)更容易篡改病历，从而使病历失去了作为法律证据的原始价值。 |